刘兰林教授对痛证诊治心得

导读：痛证在中医各科中均可见到，病位广泛，涉及人体上下内外。如头痛、颈项痛、肩周痛、牙痛、咽痛、胸痛、腹痛、胆囊痛、胃痛、肝区痛、腰腿痛、四肢痛、肛门痛、前阴痛等等。西医诊治大多是头痛医头，脚痛医脚，而中医则从整体观、脏腑观、经络观辨证论治。刘兰林教授深研中医经典理论，善用经方治疗痛证。下面分享刘教授对《伤寒论》痛证诊治特点的心得。

《伤寒论》痛证辨治特点心得

作者：刘兰林

《伤寒论》阐述痛证条文70余条,涉及方剂35首。其论痛之广泛,远非其它证候所能及。刘兰林教授近温宋本《伤寒论)(上海人民出版社年版),拟就其对痛证的辨治特点心得如下。

1脏腑经络定病位

《伤寒论》辨痛是以六经作为纲领,而六经痛证的产生却是脏腑、经络病理变化的反映。

以经络而论,足太阳经起于目内毗,上额交巅,下项挟脊抵腰至足,循行于人体背部,故太阳经受邪,则见头项痛,腰脊痛等(35条)。再如足阳明经起于鼻梁凹陷处两侧,络于目,并从缺盆下行人体之前面,故阳明经受邪、则见目痛、胃脘痛等(条)。又如足少阳经起于目外毗,上抵头角,下耳后,入耳中,并从缺盆下行胸胁,循行于人体侧面,故少阳经受邪,可见胸胁苦满,或腹中痛,或胁下痞硬等(96条)。三阴病属里证,太阴病的腹满痛,少阴病的咽痛,厥阴病的巅顶痛等,也均与其经络循行部位有关。

以脏腑而论,膀胱为太阳之腑,太阳经病不解,传入于腑,一是导致外邪随经入腑与水相结于膀胱,水气内停,少腹里急,小便不行的蓄水证(条);一是邪热内入与瘀血相结于少腹部位,少腹急结,胀满刺痛而拒按,小便自行,其人如狂的蓄血证(条)。胃与大肠为阳明之腑,胃肠燥热,腑气不通,就会出现腹满疼痛而拒按(条)。胆为少阳之腑,肝胆气郁,横逆犯脾则会出现腹中痛(97条)。’三阴病的痛证也皆与脏腑功能失常有关。如太阴病脾阳不振,寒湿不化,则有腹痛自利;少阴病病从寒化,阴寒内盛则见腹痛、身痛、骨节痛,病从热化,心肾阴虚,以致肾阴虚于下,心火亢于上,而出现咽痛等证;厥阴病寒热错杂,.肝气上逆,则有气上撞心,心中疼热等证。

依上所述,以脏腑、经络来确定痛证的病位,是《伤寒论》认识痛证的一大特色。

2寒热虚实别病性

《素问·至真要大论》日:“寒者热之,热者寒之·,·…虚者补之,实者泻之”。表明寒热性质辨别是施治的关键。所以《伤寒论》通过对痛性的辨析以区分病机之寒热虚实。其痛证多分实寒、虚寒.、实热和虚热。实寒痛病机总为寒邪凝滞,经脉不利;虚寒痛多为营卫不和,或阳气虚衰,络脉失养。前者疼痛多剧烈,后者喜温喜按,但均得温则减。寒痛可表现为冷痛、牵痛、掣痛、急痛、重痛、烦痛等。如35条“头痛、身痛、腰痛、骨节疼痛”属表实寒痛;14条“项背强几几”属表虚寒痛;条“寒实结胸”属里实寒痛;条“腹痛”则属里虚寒痛。实热痛多见阳明病证,病机总为热邪壅滞,遏塞气机致痛;虚热痛多为阴液亏虚,络脉失养,或阴虚阳亢,虚火灼络所致。实热痛多剧,得冷稍减;虚热痛多缓,时轻时重。如条“心下痛,按之石硬者”属热实;条“咽痛”则属少阴阴亏,虚火上亢所致的虚热咽痛。在《伤寒论》中,还常以腹痛来鉴别虚实。如条曰:“本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之;大实痛者,桂枝加大黄汤主之”。提示医者若见腹满疼痛,时轻加重,时作时止,喜温喜按者,为脾虚气滞所致的虚痛;若见腹痛满疼痛拒按,为腐秽积肠,运行受阻而致的实痛。论中其余痛证性质,皆可用寒热虚实加以概括。使医者在临床上能根据痛性而辨其病机,为选方用药提供依据。

3谨守病机分汤证

《伤寒论》所载药方首涉及治痛的就有35首。其据痛证的寒热虚实病机、立方、选药精专。例如太阳病的头身疼痛,多因外感风寒,卫阳被遏所致,属寒性痛证。又由于病机有表实寒和表虚寒的区别,所以汤证就有太阳伤寒表实寒证和太阳中风表虚寒证的不同。前者治疗主以麻黄汤(35条),方中的麻黄、桂枝解表散寒,以除头身肢体疼痛;后者主以桂枝汤(13条),方中桂枝散寒解肌,白芍敛阴和营,二药一散一收,使表邪得解,里气以和而疼痛解除。再如腹痛一症,伤寒六经病变皆可出现,三阳病多见实热腹痛,三阴病多见虚寒腹痛,故治疗腹痛就有寒热温凉、祛邪扶正之不同。若证见少腹拘急,胀满刺痛而拒按,其人如狂或发狂等,其属太阳蓄血证,为热瘀互结于下焦所致的太阳病实热腹痛,治宜活血化瘀、通下瘀热,汤方有桃核承气汤(条)、抵当汤(条)、抵当丸(条),瘀热得下,疼痛可去;若少阳胆火内郁,疏泄不行,热迫大肠致腹中痛,肛门灼热,下行粘秽,口渴者,则属少阳病实热腹痛,治宜清利肝胆、缓急和中的黄芩汤(条),使热清利止而痛解;若因阳明热结,腑气不通腹部胀满疼痛拒按者,其属阳明腑实证,治宜苦寒泄热,攻下腑实,方有大承气汤(、、条)。若证见“腹满而吐……时腹自痛”(条),其病机属太阴虚寒,气机壅滞,治“当温之”(条),予理中汤温健中阳、散寒止痛;若“腹痛,小便不利,下利不止,便脓血者”(条),此属少阴阳衰,虚寒失摄所致,治以温中涩下、散寒止痛的桃花汤;若证见“消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止”(条),则为邪入厥阴、上热下寒的蛔厥证,“蛔厥者,乌梅丸主之”(条),以寒温并用,安蛔止痛。凡此种种,举不胜举。

4结语

痛证临床屡见,证涉多疾。《伤寒论》对痛证的辨治,诊脉不多,察舌更少,其用脏腑经络定病位,寒热虚实别病性、分汤证、拟治法、选方药，对痛证的理论和临床具有深远影响,有必要加以系统总结和深入探讨。

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